傷病手当金とは?支給要件や金額、申請方法をご紹介

病気やケガで働けない時、本人とその家族の生活を保障するための制度が、
健康保険の「傷病手当金」です。

病気やケガを理由に会社を3日以上続けて休み、対象となる期間に給料が支給されない時に受けとることができます。

意外と知られていませんが、万が一の時のために役立つありがたい制度です。
今回は、傷病手当金について、具体的な条件や支給金額、申請方法をご紹介します。

1.傷病手当金とは


傷病手当金とは、健康保険の給付金の一つで、病気やケガで会社を休み、給料が支給されない時にお金を受け取ることができる制度です。

給料の3分の2の金額を、最大1年6か月間受け取ることができます。

働けない期間に、ある程度の金額をもらえるのはとてもありがたいですね。
支給を受けるにはいくつか条件がありますので、詳しく見ていきましょう。

1-1.傷病手当の支給要件

傷病手当は、次の4つの要件を満たしている場合に支給されます。

  1. 業務外の事由による病気やケガの療養のための休業であること
  2. 仕事に就くことができないこと
  3. 連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと
  4. 休業した期間について給与の支払いがないこと

以上の4つが傷病手当の支給要件です。1つずつ確認していきます。

1.業務外の事由による病気やケガの療養のための休業であること

傷病手当金は、業務外で病気やケガをして働けなくなったときに支給されます。
※業務上のケガや病気の場合は、労災保険から給付を受けることになります。

2.仕事に就くことができないこと

傷病手当金の支給を受けるには、“働くことが出来ない状態であること”が要件の1つです。
ただし、この「労務不能」の判断は、治療を担当する医師の意見や、被保険者の仕事の内容などを考慮して個別に判断されます。

3.連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと

業務外の病気やケガが原因で、連続して3日間休むことを「待期」と言います。傷病手当金は、この3日間の待期の後、4日目以降の仕事に就けない期間に対して支給されます。
待期には、有給休暇や土日祝日などの休日も含まれ、給与の支払いがあったかどうかは関係ありません。
待期のとらえ方は次のようになります。

出典:全国健康保険協会 協会けんぽ https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g3/sb3040/r139/

4.休業した期間について給与の支払いがないこと

3の待期期間が終了した後に、給料を受け取っていないことが要件です。
業務外の病気やケガが原因で仕事を休んだとしても、その間に給与の支払いがあれば、傷病手当金の支給対象となりませんので注意しましょう。

また、給料の支払いがあったとしても、その金額が傷病手当金の額よりも少ない場合は、その差額が支給されます。

以上が、傷病手当金を受け取るための要件です。
次に、傷病手当金が支給される期間について詳しく見ていきます。

1-2.傷病手当金の支給期間は?

傷病手当金を受け取ることが出来る期間は、待期が成立し、支給が開始されてから最長1年6か月間です
 
この1年6か月の間に、仕事に復帰した場合には支給はその前日までで終了します。その後、再び同じ病気やケガによって働けなくなった場合は、仕事に復帰して給料をもらっていた期間を除き、再び休業した期間についても傷病手当金が支給されることになります。
 
支給開始後1年6ヵ月を超えた場合は、仕事に就くことができない場合であっても、傷病手当金を受け取ることはできません。
 
また、傷病手当の支給を受けている間に、会社等を退職することになったとしても、就業不能な状態が続いていれば、引き続き傷病手当金の支給を受けることができます(支給開始日から最長1年6か月間)。これは、退職日の前日までに、健康保険の被保険者期間が継続して1年以上あることが条件です。

次は、支給される金額についてみていきます。

1-3.傷病手当金の支給金額は?

傷病手当金の支給金額は、それまでの月給の約3分の2の金額です。
1日当たりの支給金額の計算は次のようになります。

<1日当たりの支給額>

標準報酬月額とは、健康保険料を決めるもとになる1月当たりの報酬の額のことで、健康保険の場合は50段階の等級に区分されています。
 
例えば、支給開始日前の12か月間の各月の標準報酬月額を平均した額が35万円の人が、病気のために15日間連続して仕事を休んだという場合には、支給金額は次のようになります。

  1. 支給対象期間内の休業日数:15日-3日(待期)=12日
  2. 1日当たりの支給額:350,000円÷30×2/3=7,780円
  3. ※1.30で割ったところで1の位を四捨五入。
    ※2.2/3した金額に小数点があれば、小数点第1位を四捨五入。

  4. 傷病手当金:7,780円×12=93,360円

 
また、支給開始前の加入期間が12か月間に満たない場合には、次のいずれかの低い額を使用して計算します。

① 支給開始日が含まれる月以前の直近の継続した各月の標準報酬月額の平均値
② 標準報酬月額の平均値
・28万円(※):支給開始日が平成31年3月31日までの方
・30万円(※):支給開始日が平成31年4月1日以降の方
※当該年度の前年度9月30日における全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額

 
以上が、傷病手当金の支給額です。

1-4.傷病手当金の支給調整とは?

傷病手当金は、次に挙げる他の社会保障制度から手当てを受けている場合には、支給が停止されたり支給額が減額されたりすることがあります

  • 出産手当金
  • 傷病手当を受け取っている時に、出産手当金を受け取ることになった場合。
    傷病手当の支給額が出産手当金の額よりも多ければ、その差額が支給されます。

  • 老齢(退職)年金
  • 定年近くから傷病手当金の支給を受け始めて、退職後も継続して受け取っているとき。
    ただし、老齢(退職)年金額の360分の1の金額が傷病手当金の日額よりも低いときは、その差額が支給されます。

  • 障害厚生年金・障害手当
  • 傷病手当金を受け取っているときに、同じ病気やケガで障害年金を受け取ることになった場合。
    ただし、障害年金の金額の360分の1が傷病手当金の日額よりも低いときには、その差額が支給されます。

  • 労災保険
  • 労災保険から休業補償給付を受けている時に、業務外で別の病気やケガをして仕事に就けなくなった場合など。ただし、休業補償給付の日額が傷病手当金の日額よりも低いときには、その差額が支給されます。

傷病手当金と同時に、以上のような給付や手当を受けられる場合には、傷病手当金を受け取ることはできません。ですが、これらの給付・手当の金額が傷病手当金の金額よりも少ない場合には、その差額の支給を受けることができます

次は、傷病手当金の申請について確認しましょう。

2.傷病手当金の申請方法は?


ここでは、傷病手当金の申請方法や手順についてみていきます。

傷病手当金の申請手続きには、「傷病手当金支給申請書」が必要です。
次のように4枚1組になっています。

  • 被保険者記入用:2枚
  • 事業主記入用:1枚
  • 療養担当者記入用:1枚

その他、ケガの場合には「負傷原因届」を添付するなど、ご自身の状況によって追加で書類が必要になることがあります。

2-1.傷病手当金の申請手順

傷病手当金申請の流れを簡単にご紹介します。

  1. 傷病手当支給申請書を取り寄せる
  2. 業務外の病気やケガで休むことになった旨を会社に報告し、長期欠勤することを伝えます。その後、保険組合や協会けんぽから「傷病手当支給申請書」を取り寄せます。ホームページ上からダウンロードできる場合もあります。

  3. 「被保険者記入用」を作成する
  4. 傷病手当金支給申請書の、「被保険者記入用」2枚を作成します。被保険者本人、または被保険者が亡くなった場合には相続人の方が記入します。

  5. 「療養担当者記入用」の作成を依頼する
  6. 担当の医師に傷病手当金支給申請書の「療養担当者記入用」の作成を依頼します。当該の病気やケガで働けない状態であったことを証明してもらう書類です。

  7. 「事業主記入用」の作成を依頼する
  8. 会社に傷病手当金申請書の「事業主記入用」の作成を依頼します。休職期間中に給料の支払いがなかったことや勤務状況を証明してもらう書類です。

  9. 支給申請
  10. 4枚すべての書類がそろったら、保険者へ傷病手当金の支給申請を行います。会社を通して支給申請を行うのが一般的ですが、被保険者本人が直接郵送しても問題ありません。
    保険者で審査が行われ、支給される場合は、支給決定通知書が送られてきます。

    以上が、傷病手当金の基本的な申請の流れです。

    2-2.傷病手当金の申請時の注意点

    ここでは、傷病手当金を申請する際に、注意したい点をご紹介します。

    傷病手当金は事後申請

    傷病手当金は、事後申請です。実際に病気やケガで会社を休んだことを、会社と医師に証明してもらう必要があるからです。

    また、支給申請を行ってから、実際に手当金が支給されるまでには、保険者によって数週間から1ヵ月、場合によっては2,3ヵ月かかることもあります。
    通常、初回の申請時には時間がかかり、2回目以降は時間が短縮されることが多いようです。
    傷病手当金は、会社を休んだらすぐにもらえるものではないというのも、覚えておきたいですね。
     
    長期間の療養が必要な時には、1ヵ月単位での支給申請が一般的です。
    数か月単位でまとめて申請することも可能なようですが、そうすると手当金を受け取るまでの期間も空いてしまうことになります。書類の不備などがあるとさらに支給が遅くなる場合もありますので、給料と同じように、1か月に1度の申請が推奨されています。

    傷病手当金には申請期限がある

    傷病手当金の申請期限は、仕事を休んだ日ごとにその翌日から2年です。
    傷病手当金は、労務不能日に対して給付金が支払われるため、1日ずつにつき時効が発生します。例えば、5月1日が労務不能日であれば、申請期限は2年後の5月2日となります。

    言い換えれば、2年以内であれば申請可能ということですので、傷病手当金の要件に該当する休業があれば、申請することができます。

    まとめ

    今回は、傷病手当金について、制度の概要やもらえる金額、申請手順についてご紹介しました。
     
    傷病手当金は、働けない時にお金がもらえるありがたい制度ですね。申請から実際の支給までには少し時間がかかりそうですので、早めに給付金を受け取りたい場合には、書類の不備などがないように気を付けながら手続きを進めましょう。

    今回の記事が参考になれば幸いです。